Verkeerde take-off op Amsterdam

[patrick@tediek.com]

Het blijft apart en ben benieuwd wat voor berichten zullen volgen. Normaal meld je de positie waar je je bevind, neem aan dat de controller dit ook controleerd en je krijgt je clearance. typisch geval dat er niet 1 dingetje fout gaat maar een reeds van gebeurtenissen. Ben benieuwd.

[ErikFB]

Voor de goede orde want dat kan ik niet opmaken uit de verhalen hier, is de kist nu de taxibaan links of rechts van 36C opgedraaid naar het noorden ? Maw is men inderdaad te vroeg opgedraaid of heeft men de bocht naar rechts te wijd genomen en heeft men de taxibaan aan de westzijde (tegen de A5) aan als runway aangezien ?

Daarnaast heeft men de verschillen in baanverlichting niet opgemerkt ? En pas op V1 aangezien dat men verkeerd zat en de t/o doorgezet ?

[Hopla]

Ik heb woensdag avond van 1700 tot 2000 uitgeluisterd maar niets gehoord. Er staan meerdere frequenties over elkaar heen dus daardoor kan je het ook missen, maar ik heb helemaal niets gehoord van het geheel.

[nuckleuz]

Ik heb woensdag avond van 1700 tot 2000 uitgeluisterd maar niets gehoord. Er staan meerdere frequenties over elkaar heen dus daardoor kan je het ook missen, maar ik heb helemaal niets gehoord van het geheel.

Je wilt het wel graag horen, als je 3 uur ATC terug gaat luisteren

[Hopla]

Vooral als je alles ook nog als herhaling hoord omdat je toch al geluisterd had op het bewuste tijdstip

Maar ATC is mijn grootste hobby, gaat voor op foto's en regi's schrijven. Mijn scanners staan dan ook bijna altijd aan. Mijn vrouw wordt er nog wel eens gek van

[Key]

Wat ik gehoord heb is het volgende: kist is gestart van taxibaan B, dus aan de Centrumkant van 36C. Ik heb ook dingen gehoord waardoor ik me voor kan stellen hoe het gebeurd is. Die ga ik nog niet melden, want weinig kennis is gevaarlijker dan geen kennis.

De aannames die ik wel durf te maken zijn dat de bemanning ergens anders was dan ze dachten te zijn, en dat niemand gezien heeft wat er gebeurde tot het al zover was. Anders was er namelijk wel ingegrepen van deze of gene zijde. Vragen die dus beantwoord moeten worden, zijn: waardoor klopte het situatiebesef niet en waaraan was dat wel of niet te merken (in de cockpit en de toren). Dan kom je op het punt dat zaken die voor het publiek heel vanzelfsprekend lijken te zijn in de uitvoering van de complexe operatie toch anders liggen. En vertrek van Schiphol in het donker is een complexe operatie.

Uiteraard is dit geval behoorlijk ernstig, en moet goed onderzocht worden. Onderzoekers moeten lak hebben aan de publieke opinie, en gewoon vaktechnisch tot de bodem gaan om te zien of er wat te leren valt. Het doel is: herhaling voorkomen, en als het systeem niet goed is daar verbeteringen in aanbrengen.
Als mensen domme dingen gedaan hebben blijkt dat vanzelf wel, maar meestal is het veel genuanceerder. Niemand is onfeilbaar en het systeem is erop gericht om de gevolgen van fouten op te vangen, met name als de gevolgen ervan ernstig zouden zijn. Kreten als 'in iets andere omstandigheden had dit heel verkeerd af kunnen lopen' zijn dan ook erg gevaarlijk: 'in iets andere omstandigheden' was een bepaald incident in de meest gevallen helemaal niet gebeurd.




Erik

[T7]

Ik heb woensdag avond van 1700 tot 2000 uitgeluisterd maar niets gehoord. Er staan meerdere frequenties over elkaar heen dus daardoor kan je het ook missen, maar ik heb helemaal niets gehoord van het geheel.

Het was niet tussen 17-20 uur, je moet ook iets later luisteren..voor 21 uur staat het er op.

[stipjes]

Wat ik gehoord heb is het volgende

Wow Erik!
Wat n goed stukje niet Nederlands Media/Polderdenken!!! Complimenten .
Geen speculaas en stemmingmakerij, daar kunnen veel mensen van leren, ook op de verschillende fora (of forums ?)!

[Polecat]

Het doel is: herhaling voorkomen, en als het systeem niet goed is daar verbeteringen in aanbrengen.

dat zou het moeten zijn, en dat is het voor de professionals involved waarschijnlijk ook wel..

Voor veel anderen is het tegenwoordig helaas vaak alleen maar "wie is hiervoor verantwoordelijk" en wie moet dus het barbertje zijn dat moet hangen....

[Harro]

Het was KL1369, PH-BDP takeoff van taxiway B.

http://www.flightglobal.com/articles/20 ... iphol.html" onclick="window.open(this.href);return false;

[skycruiser]

Het doel is: herhaling voorkomen, en als het systeem niet goed is daar verbeteringen in aanbrengen.

dat zou het moeten zijn, en dat is het voor de professionals involved waarschijnlijk ook wel..

Inderdaad is dat wel het uitgangpunt in de luchtvaart. Om ervan te leren, procedures nogmaals na te lopen en eventueel te herzien, aanpassingen te maken waar en indien nodig, om herhaling te voorkomen.

Voor veel anderen is het tegenwoordig helaas vaak alleen maar "wie is hiervoor verantwoordelijk" en wie moet dus het barbertje zijn dat moet hangen....

Onderzoek zal moeten uitwijzen wat de oorzaak is van het hele voorval. Het zou dus inderdaad best kunnen dat er wel degelijk een verantwoordelijke wordt aangewezen. Misschien is er iets verwijtbaar. In dat geval zou het niet meer dan logisch zijn dat je niet zomaar 'ermee wegkomt'.
Het kan natuurlijk ook zo zijn dat onduidelijke procedures, niet verwijtbare feiten, etc. oorzaak blijken. In dat geval moeten we allemaal leren van dit voorval en zullen er wel aanpassingen komen in de procedures e.d.

Eric

[Polecat]

sterker nog, ik hoop zelfs dat ze iets concreets/structureels vinden, dan kun je tenminste wat verbeteren! Mocht dat niet zo zijn is het gewoon een behoorlijk ''oeps foutje'' waar je feitelijk zo weinig mee kunt.

Wat ik bedoel is dat er in mijn beleving tegenwoordig in het algemeen een erg naar achteren gerichte houding bestaat, hoofdzakelijk gericht op het vinden en publiekelijk straffen van de zondebok. Je hebt denk ik meer aan een oplossingsgerichte naar voren gerichte blik...
Gelukkig zit dat in de luchtvaart meestal wel snor, al zijn het soms ook nét gewone mensen...

[Hurricane]

Gelukkig zit dat in de luchtvaart meestal wel snor, al zijn het soms ook nét gewone mensen...

Bij mijn weten zijn het nog steeds normale mensen hoor ( ... maar dat kan ik mis hebben)

En zoals bij alles moet je leren van de gemaakte fouten om herhaling te voorkomen; dat is het belangrijkste (en enigste wat er nog kan worden gedaan)

[Key]

"wie is hiervoor verantwoordelijk" en wie moet dus het barbertje zijn dat moet hangen....

Yep, en het is het linken van die twee zaken dat fout is. Verantwoordelijk zijn wil niet zeggen bestraft moeten worden, dat moet alleen bij kwaad opzet of grove nalatigheid. Daarvan is bijna nooit sprake. In alle andere gevallen werken strafmaatregelen averechts: betrokkenen worden bang om info te geven en fouten in het systeem blijven daardoor onopgemerkt. En geloof me, ontdekken dat je een fout hebt gemaakt is in deze business al 'straf' genoeg.

sterker nog, ik hoop zelfs dat ze iets concreets/structureels vinden, dan kun je tenminste wat verbeteren!

Concreet hoop ik ook, structureel hoop ik niet. Ik hoop juist dat de structuur OK is (in mijn beleving is 'ie dat) maar dat hier gevonden kan worden waardoor toch de vergissing gemaakt werd. Met dat soort info kun je in de luchtvaart (of elke vergelijkbare sector) je werk nog beter doen, met een nog kleinere kans op incidenten. Het zijn echter juist dat soort bevindingen die aan het publiek lastig uit te leggen zijn. Een orgaan als OVV heeft wel degelijk een publieke verantwoording, maar moet dus sterk genoeg zijn om met een ander verhaal te komen dan 'men wil horen', als dat nu eenmaal de feiten zijn.

Erik

[Polecat]

exact ja ... alleen maar straffen en dreigen kan waarheidsvinding behoorlijk in de weg staan.

Een ander aspect -dat in deze zaak wat minder speelt waarschijnlijk- is de toenemende smartengeldcultuur. Voor je het weet staan advocaten in de rij om iemand aan te klagen voor "poging tot " of "grove nalatigheid". Ik heb een arts wel eens horen zeggen dat ie een fout helemaal niet eens toe môcht geven van zijn verzekeraar...

Terwijl ik overal om me heen de gemiddeldheid zie toeslaan lijkt de stemming van de samenleving als geheel perfectie te eisen en fouten/incidenten collectief juist te vergroten tot enorme proporties. En dan worden er dus imho te vaak in principe goed functionerende mensen die één keer iets niet helemaal optimaal doen gelijk op een zijspoor gezet.
Begrijp me niet verkeerd, niet alles moet maar met de mantel der liefde bedekt worden, maar voor mijn gevoel schieten we soms wel een beetje door...