Bijna-luchtramp Schiphol in doofpot gestopt

[Propwash]

Artikel (De Telegraaf)

Rapport (Onderzoeksraad)

[ehusmann]

"in de doofpot" wordt op deze manier wel een erg hol cliche. Ik heb niet het hele rapport van de onderzoeksraad gelezen, maar aan het einde staat een vrij duidelijke tijdslijn. Daaruit blijkt dat er nagenoeg direct na het voorval actie is genomen door LVNL en IVW. Hierbij wordt wel opgemerkt dat afronding van die acties tekortschoot, maar nergens kan ik lezen dat dit bewust werd gedaan en/of dat er sprake was van verdoezeling van de feiten. Iets wat ik wel zou verwachten als er echt sprake zou zijn van een doofpot. Telegraaf weer he...

Erwin

P.S. overigens zou ik het ook niet erg vinden als personen die dit soort artikelen linken op dit forum een kritische noot zouden plaatsen. Te vaak worden zaken gewoon gecopieerd zonder enige reflectie. Erg jammer....

[pjotrtje]

Een doofpot vereist moedwillige actie. In dit geval is er gewoon een onderzoek gestart - comme il faut - en wordt gewoon het rapport gepubliceerd: ook weer comme il faut.

Het siert LVNL dat ze de verantwoordelijkheid nemen en maatregelen treffen dan wel hebben getroffen.

P.S. overigens zou ik het ook niet erg vinden als personen die dit soort artikelen linken op dit forum een kritische noot zouden plaatsen. Te vaak worden zaken gewoon gecopieerd zonder enige reflectie. Erg jammer....

Eens. Dat zou wel vereisen dat mensen weten hoe ze een krant, online medium of woordvoerder kunnen 'duiden'. En dat blijken maar weinig mensen echt te kunnen. M.a.w., ik ben het met je eens, maar ik heb mijn twijfels bij de uitvoerbaarheid

[jfaltena]

Na het bovengelinkte rapport door te hebben gespit heb ik slechts 1 vraag; waarom besloten de Fransen een doorstart te maken vanaf 15 voet hoogte ? Hadden ze die kist net zo goed gewoon op de baan neer kunnen zetten; was er niets aan het handje geweest...

PS: Is het een idee om de term doofpot in de titel tussen "" te zetten ? Erwin heeft het al geweldig verwoord; weer een ontzettend Telegrof-artikel; het lijkt heel wat, maar stelt uiteindelijk (weer eens) niets voor

[Raptor16]

Wellicht dat de wind daarmee te maken kan hebben, heb effe een METAR opgezocht van die dag en de wind stond om half 8 precies haaks op de baan en met 20 knopen kan dat best lastig worden.

METAR EHAM 071725Z 27020KT 9999 -SHRA SCT029 SCT044 09/04 Q0998 NOSIG=

[aviodromefriend]

Wellicht dat de wind daarmee te maken kan hebben

Volgens mij staat dat ook in het rapport van de onderzoeksraad. Iets over dat de kist ineens een heel eind was weggezet (mede omdat de wind sterker was dan de weersverwachting aangaf).

Edit: uit pagina 5:

Nadat de bemanning van een Air France Airbus A318 (vluchtnummer AF3484) zich tijdens de
nadering bij baanverkeersleider 1 had gemeld kreeg deze om 19.36:35 uur een landingsklaring
voor baan 18C met vermelding dat de wind aan de grond 240 graden met 20 knopen was, met
uitschieters tot 29 knopen. De AF3484-bemanning gaf aan dat tijdens de eindnadering de
windindicatie in het vliegtuig uitschieters tot 35 knopen aangaf. De gezagvoerder van AF3484
verklaarde dat het vliegtuig zich daardoor te ver rechts van het midden van de baan bevond,
waarop op lage hoogte boven de baan een doorstart werd ingezet.

(Disclaimer: heb er alleen een taalfoutje uit gehaald). Maar goed, een kop met iets als "Anti botsingssysteem doet waarvoor het bedoeld is" trekt geen lezers buiten de luchtvaartgeïnteresseerden. Zoiets zul je in de T. dus nooit tegenkomen.

[76-er]

Na het bovengelinkte rapport door te hebben gespit heb ik slechts 1 vraag; waarom besloten de Fransen een doorstart te maken vanaf 15 voet hoogte ? Hadden ze die kist net zo goed gewoon op de baan neer kunnen zetten; was er niets aan het handje geweest...

Mwah, met een beetje teveel 'get-there-itis' sta je zo in het gras, of erger. Een doorstart mag zelfs nog na touchdown, zolang je nog geen reverse hebt getrokken (bij de meeste types/maatschappijen).

[Een echte spotter]

Als je het mij vraagt is er van een "doofpot" geen sprake. Na het incident is het gemeld aan de onderzoeksraad, die het geval onderzocht heeft en er na enige tijd een rapport van uitbrengt. Het enige wat je kan zeggen is dat Schiphol als bedrijf de zaakjes wel goed voor elkaar heeft want er zijn bedrijven (en bv ook politieke partijen) waar elke scheet al nieuws is.... Schiphol heeft de boel goed voor elkaar want dit is vakkundig UIT de pers gehouden....

[Diarto]

...een kop met iets als "Anti botsingssysteem doet waarvoor het bedoeld is" trekt geen lezers buiten de luchtvaartgeïnteresseerden. Zoiets zul je in de T. dus nooit tegenkomen.

[MartinVet]

Nou heb ik ook vluchtig het rapport doorgelezen, maar ben ik de enigste die het raar vind dat de air france niet direct een ''going around'' vermelde over de radio, waardoor de luchtverkeersleiding wellicht voordat TCAS ingreep iets hebben kunnen doen??

[aviodromefriend]

Nou heb ik ook vluchtig het rapport doorgelezen, maar ben ik de enigste die het raar vind dat de air france niet direct een ''going around'' vermelde over de radio, waardoor de luchtverkeersleiding wellicht voordat TCAS ingreep iets hebben kunnen doen??

Pagina 12:

Uit de verklaring van de AF3484-bemanning volgt dat de doorstart werd gemaakt omdat het
toestel niet in een goede positie verkeerde om een veilige landing te kunnen maken. In korte tijd
moesten meerdere handelingen worden verricht om het vliegtuig het gewenste vliegpad te laten
volgen. De bemanning gaf aan dat door de lage doorstarthoogte en de hoogte van 1500 voet
waarop AF3484 volgens de doorstartprocedure horizontaal diende te vliegen, zij geen gelegenheid
hadden om direct een melding aan de luchtverkeersleiding te doen van de doorstart. Uit de flight
data recorder data van AF3484 en uit de radiotelefonie blijkt dat het tijdsverloop tussen het maken
van de doorstart en het begin van de TCAS Traffic Advisory 36 seconden bedroeg. Vierentwintig
seconden na het begin van de TCAS-waarschuwin g meldde de bemanning de doorstart. Uit de
radiotelefonie blijkt dat de melding van AF3484-bemanning samen viel met het TCAS-bericht:
‘Clear of conflict’. Omdat de internationale regelgeving ten aanzien van de radiocommunicatie ten
tijde van TCAS-commando’s aangeeft dat met de luchtverkeersleiding moet worden
gecommuniceerd , zodra dat haalbaar is na het gehoor geven aan de TCAS-opdracht, heeft de
bemanning de verkeersleiding in overeenstemming met die procedures ingelicht.

Gezien de harde, vlagerige crosswind, de hoogte waarop de doorstart moest worden geïnitieerd en
de daardoor te verrichten handelingen om het vliegtuig weer in een stabiele klimvlucht te brengen
en de daaropvolgende TCAS-waarschuwing is het tijdstip van de doorstartmelding verklaarbaar.

Pagina 17:

Zoals
gemeld is de doorstartprocedure gewijzigd. Per 2 juli 2009 zijn de naderingskaarten als volgt
aangepast: Licht direct de verkeersleiding in. Vlieg grondkoers 184 MAG en klim naar 1500 voet
boven gemiddeld zeeniveau. Klim naar 2000 voet boven gemiddeld zeeniveau 5.3 NM zuid van
SPL. De wijziging houdt in dat het inlichten van de luchtverkeersleiding als prioriteit wordt
genoemd.

zoals jij voorstelt. Daarover komt het volgende waardeoordeel:

De Onderzoeksraad is van mening dat bovenstaande wijziging van de AIP naderingskaart geen
veiligheidsverbetering oplevert om de volgende redenen:

En een van die punten is:

Ook is het vooropstellen van de aanwijzing om direct de luchtverkeersleiding in te lichten in
tegenspraak met de binnen de luchtvaart geldende hoofdregel “aviate, navigate, communicate”
(vlieg, navigeer, communiceer; in deze volgorde). Het heeft niet zoveel zin om te
communiceren of te navigeren als daardoor het vliegen (nog verder) in gevaar komt of
onmogelijk wordt. De bemanning heeft als eerste prioriteit het vliegtuig te besturen en moet
vervolgens (of gelijktijdig) het juiste vliegpad volgen. Zodra dat onder controle is kan de
verkeersleiding worden geïnformeerd.
Dit principe is van belang vanwege de noodzaak van concentratie van de beide
cockpitbemanningsleden op de vliegtaak tijdens een doorstart. Tijdens de doorstart moeten
meerdere vliegtechnische handelingen kort na elkaar worden verricht. Er kan sprake zijn van
ongunstige omstandigheden zoals technische problemen en weersomstandigheden. De beide
cockpitbemanningsleden hebben daarbij een rol. Het is een moment van hoge tot zeer hoge
werkdruk. Dit geldt in het bijzonder wanneer, zoals bij dit voorval, op lage hoogte weer
horizontaal moet worden gevlogen. Het oproepen van de luchtverkeersleiding wordt gedaan als
de bemanning daar gereed voor is.

Bovendien lijkt het mij juist handig het aan het systeem over te laten, wat zou er gebeuren als een toestel TCAS zou volgen in een correctie en het andere de verkeersleiding die dat toestel dezelfde kant opstuurt als TCAS het eerste toestel? (Staat me iets van bij dat dit in de praktijk ooit is gebeurd, liep niet zo heel goed af: mid air collision.)