Crash TC-JGE off-topic & interpretaties

[McLanahan]

Kan iemand mij vertellen of het nu juist is dat er dus geen alarm af gaat als de linker en rechter radio-hoogtemeter een enorm verschil aangeven (waaruit je 'mag' afleiden dat iets niet in orde is)? In dit geval een verschil van bijna 2000 voet. Lijkt me dat dit toch wel gedetecteerd wordt door zo'n slimme computer die tegenwoordig in alle morderne vliegtuigen zitten of niet? En dus niet alleen door de piloot c.q. co-piloot visueel gedetecteerd moet worden, door één of andere rare waarden (-7 voet) op z'n instrumenten?

Er gaat inderdaad geen alarm o.i.d. af bij een verschil in hoogte op de radalt. De Boeing filosofie is dat alles wat in het directe gezichtsveld zit van de piloot dat daar geen alarmpjes, lichtjes, toeters en/of bellen voor hoeven af te gaan maar dat de piloot dit zelf moet 'ontdekken'. Er kunnen op de schermpjes wel zgn. 'flags' komen als er bepaalde info niet klopt of als die niet overeenkomt tussen de linker- en rechterkant, maar een radalt verschil in hoogte zit daar niet tussen. Misschien dat die er nu wel van gaat komen, zoals altijd in de luchtvaart moet er eerst iets gebeuren voordat een ontwerp aangepast/verbeterd wordt. Daarnaast valt de radalt genoeg op zodat een piloot een eventuele afwijking tijdig zou moeten kunnen zien.

Zoals Key al eerder heeft aangegeven, laten we nu niet de Boeing helemaal opnieuw gaan ontwerpen! Ongeveer eens in onder de 10sec start of landt er ergens op de aarde een B737 en dat gaat vrijwel allemaal goed, op een enkele uitzondering na. Het ontwerp heeft zich door de jaren heen onderhand wel bewezen, dus om nu allemaal vragen te gaan stellen waarom er iets wel en niet in zit heeft niet veel zin. De Boeing engineers zullen er vast wel goed over nagedacht hebben voordat ze hun 'baby' de wijde wereld instuurden. En daarnaast is het onmogelijk om voor elk mogelijk denkbare fout/failure een warning te hebben...

Overigens had deze crash voorkomen kunnen worden door het indrukken van 1 simpel knopje...

[Andras]

TOGA...

[McLanahan]

TOGA...

Dat zou een tweede optie zijn, optie een in mijn boek zou A/T disconnect zijn, landen en het voorval doorspreken met de crew en maintenance zodra je aan de gate staat!

[Andras]

Ja, mee eens, zo zou het moeten gaan.. Maar ik denk dat TOGA bedoelt werd door mijn voorganger, gezien zijn uitleg.

[Dakotacrew]

Nog even over de stickshaker. Toen die in werking trad zou men dus nog tijd hebben gehad om te kunnen corrigeren.
Volgens het rapport gaf men op dat moment vol gas, maar was het al te laat. Had men op dat moment behalve vol gas geven, nog andere handelingen moeten doen?
Zou het knopje TO/GA of A/T uitschakelen en maneel verder gaan op dat moment de zaak hebben kunnen corrigeren?
Zou het niet zo moeten zijn dat een waarschuwingssysteem als een stickshaker verder vooruit "denkt" en meer ruimte (tijd) tot corrigeren geeft?
Ik heb net op mijn gemak het rapport van de O.V.V. nog eens nagelezen, het meer uitgebreide rapport waar jullie naar refereren kan ik niet vinden, iemand een link?

Groeten,
Mario

[aviodromefriend]

Ik heb net op mijn gemak het rapport van de O.V.V. nog eens nagelezen, het meer uitgebreide rapport waar jullie naar refereren kan ik niet vinden, iemand een link?

Dat zou op een site Flightglobal moeten staan. een link kan je vinden in het topic op het schiphol forum.

Als ik eerlijk ben: ik ben daar niet van onder de indruk. Het past op twee schermen (is dus niet uitgebreider dan Pieter), en heeft ook informatie die gelekt zou zijn naar dit blog (want dat blijkt het te zijn) die door de Raad wordt tegengesproken.

the first officer was initially flying the aircraft and was inexperienced in airline operations

terwijl de raad zegt

de eerste officier voor wie het een trainingsvlucht was. (De eerste officier beschikte over alle
bevoegdheden

[McLanahan]

Nog even over de stickshaker. Toen die in werking trad zou men dus nog tijd hebben gehad om te kunnen corrigeren.

Correct, iets wat ook in de simulator geoefend wordt.

Volgens het rapport gaf men op dat moment vol gas, maar was het al te laat. Had men op dat moment behalve vol gas geven, nog andere handelingen moeten doen?

Nope. Nou, hopen op een wonder misschien...

Zou het knopje TO/GA of A/T uitschakelen en maneel verder gaan op dat moment de zaak hebben kunnen corrigeren?

Niet op het moment dat men al in de stall zat en zo laag bij de grond. Echter, toen de motoren de eerste keer naar idle gingen had men gas moeten geven om op snelheid te blijven. Daarna ging de A/T weer naar idle en dat zou een trigger geweest moeten zijn dat er iets niet werkte zoals het hoorde. Helaas is men toen kennelijk in de automaat blijven geloven, terwijl als de A/T disconnected was geweest had men zelf de snelheid onder controle kunnen houden en nadat men door de wolken heen brak en de baan zag de A/P disconnecten voor een normale landing.

Zou het niet zo moeten zijn dat een waarschuwingssysteem als een stickshaker verder vooruit "denkt" en meer ruimte (tijd) tot corrigeren geeft?

De stickshaker geeft voldoende tijd voor een correct reagerende crew om een stall te voorkomen. Als je op een ILS zit, geheel geconfigureerd voor landing, dienen de handen en voeten op de throttles, control column en pedalen te zitten om zo snel te kunnen handelen. Op het moment dat de stickshaker geactiveerd wordt moet meteen vol gas gegeven worden (TOGA), het neusje een beetje optrekken om groundcontact te voorkomen en daarna accelereren naar een snelheid waarbij de flaps omhoog gedaan kunnen worden en vervolgens doorklimmen naar een veilige hoogte.

[McLanahan]

the first officer was initially flying the aircraft and was inexperienced in airline operations

terwijl de raad zegt

de eerste officier voor wie het een trainingsvlucht was. (De eerste officier beschikte over alle bevoegdheden

Allebei correcte uitspraken:
- De F/O was de PF (Pilot Flying) maar dit was misschien zijn eerste baan bij een airline en hij was nog aan het trainen = inexperienced in airline ops
- Omdat de F/O waarschijnlijk net klaar was met de simulator opleiding en nog bezig was met lijntraining was dit inderdaad een trainingsvlucht. Omdat hij na de base check (een x aantal starts en landingen maken om zo de type training te voltooien) afgetekend was als een volwaardig B737 vlieger beschikte hij dus over de bevoegdheden om een B737 te vliegen. Alleen had hij nog niet veel ervaring op het type...

[Key]

McL, dank voor je glasheldere uitleg.

Daarna ging de A/T weer naar idle en dat zou een trigger geweest moeten zijn dat er iets niet werkte zoals het hoorde.

Het is dit zeer belangrijke feit dat ontbreekt in de persverklaring die het OVV op 4 maart uitgaf. Na de stickshaker en eerste keer vermogen geven was er wellicht nog weinig meer aan de hand geweest dan een risicovolle situatie. Men had echter nog niet door dat de situatie voor de A/T onveranderd was en de throttles dus wéér naar idle gingen. In mijn beleving waren ze er op dat moment even van overtuigd de fout gecorrigeerd te hebben. Het duurde zes seconden tot er opnieuw vermogen werd gegeven, en die vertraging werd ze waarschijnlijk fataal.

Erik

[Dakotacrew]

Ik bewonder het geduld van o.a. Mac Lanahan en Streep voor onwetenden zoals ik er een ben.
Dank hiervoor.
Laatste vragen
Ik merk door het bericht van Key dat ik al die tijd een stuk heb gemist omdat het niet in de verklaring stond.
Daarom ook dat ik de uitleg van MacLanahan niet helemaal kon plaatsen
Zoals ik het nu begrijp:
De stickshaker gaat af, men geeft handmatig volgas (overrides de A/T), men laat de gashendels in volgas stand los, en de A/T trekt deze weer naar de stand iddle, de bemanning bemerkt dit niet, vervolgens trekt de piloot 6 seconden later de gashendels weer handmatig naar volgas maar is het te laat om te corrigeren. Klopt dit? Hoe komen jullie trouwens aan informatie die niet in het rapport staat, maar er wel in zou horen?

Ik snap prima dat de piloot "mee moet kijken" bij wat de A/P en A/T doen , en zijn meters en instrumenten moet monitoren (en daar liefst de goede conclusie's uit trekt), zeker bij een nadering/landing. Ik heb een militaire GMC truck uit 1944 waarbij ik onder "normaal" rijden al regelmatig mijn meters check, laat staan als ik komende zomer weer eens bezig ben aan de klim van de Pont de Normandie bij Le Havre. Natuurlijk is een vliegtuig niet te vergelijken met een vrachtwagen, maar het is voor mij onbegrijpelijk dat je niet opmerkt dat je snelheid eruit aan het lopen is.
Wie weet kan de O.V.V. op een later moment e.e.a. verduidelijken en verklaren.

Voorlopig bedankt,
Mario

[McLanahan]

De stickshaker gaat af, men geeft handmatig volgas (overrides de A/T), men laat de gashendels in volgas stand los, en de A/T trekt deze weer naar de stand iddle, de bemanning bemerkt dit niet, vervolgens trekt de piloot 6 seconden later de gashendels weer handmatig naar volgas maar is het te laat om te corrigeren. Klopt dit?

Als een bus!

Hoe komen jullie trouwens aan informatie die niet in het rapport staat, maar er wel in zou horen?

Uh... Waar de heer Key de 6 seconden vandaan haalt is mij ook even een klein raadsel. Overigens moet ik zeggen dat ik nog geen regel uit welk rapport dan ook heb gelezen, alles wat ik tot nu toe heb beschreven (over hoe een en ander gebeurd zou kunnen zijn) heb ik gedaan vanuit mijn eigen ervaring.

...maar het is voor mij onbegrijpelijk dat je niet opmerkt dat je snelheid eruit aan het lopen is.
Wie weet kan de O.V.V. op een later moment e.e.a. verduidelijken en verklaren.

Tsja, dit is iets wat op geen een black box terug te vinden is, de zogenaamde Human Factor. Was de F/O zenuwachtig voor de training en durfde niks te zeggen? Of was hij nog zo nieuw op het toestel dat hij niet besefte wat de speedtrend precies inhield en zat het nog niet in zijn scan? Zat de F/O op de jump seat al stiekem met z'n mobieltje te spelen en lette al helemaal niet op? Was de captain druk bezig met het monitoren van de F/O en zat aan z'n maximum kunnen? Of hadden alledrie het idee van "dit gebeurt mij niet, dit kan niet"? We kunnen alleen afgaan op wat er verbaal gezegd is en op de CVR geregistreerd staat. Totdat de transcript gepubliceerd word blijft deze factor alleen maar gissen...

[Dakotacrew]

Wederom dank, kun je ook vertellen op welk moment/welke hoogte de captain de controlls overnam van de leerling vlieger?

Mario

[McLanahan]

...kun je ook vertellen op welk moment/welke hoogte de captain de controlls overnam van de leerling vlieger?

Dat kan ik helaas niet... Het zal waarschijnlijk te horen zijn op de CVR (zoiets als "I have control" of "I have it" of meer waarschijnlijk hetzelfde maar dan in het Turks).
In het algemeen zal elke captain de controls overnemen zodra de veiligheid in gevaar komt, oftewel als zijn/haar collega er een potje van maakt. Maar bij de BA B777 crash bv. was het de F/O die de landing uitvoerde omdat hij op dat moment de PF was en de kist onder controle had. Op dat moment had de captain het misschien wel over kunnen nemen, maar om op zo'n kritiek moment van controls te wisselen werkt soms averechts, zeker als je ziet dat je collega goed werk aan het verrichten is.

[streep]

Het artikel van FlightGlobal waar meerdere keren naar verwezen wordt is :

http://www.flightglobal.com/articles/20 ... tions.html" onclick="window.open(this.href);return false;

Het lijkt mij dat dit geschreven is aan de hand van de aanbevelingen die Pieter aan Boeing geschreven heeft.

Streep

[Flyboy]

Dan de stickshaker, de stall warning.
Deze kijkt niet naar snelheid !
Stall speed ligt op geringe hoogte anders dan op grote hoogte, en kan ook afhankelijk zijn van flap en slat settings. Aan de zijkant van het vliegtuig zit daarom aan elke kant een "Angle of attack vane" of een "Alpha vane". Dit kleine armpje meet de invalshoek van de luchtstroom ten opzichte van het vliegtuig. Voordat het vliegtuig stalled genereed deze een waarschuwing.

Misschien een erg theoretische en technische vraag: doet de stickshaker het ook bij een highspeed stall? Whipstall zal niet lukken bij een airliner...

Marc