Crash TC-JGE off-topic & interpretaties

[Andras]

@ Duidelijke uitleg Key, top!, maar geef mij maar een koude Heineken, ik vind Bavaria niet te pruimen.

Greetz

[streep]

Die feedback naar de bemanning is er wel hoor.

* Op hun Instrument display staat -8 ft

Dit is zo'n afwijkende waarde dat dit bij een scan van de instrumenten op (zou) moet vallen.


Vervolgens in het geval van de TK1951

* zou de Ground proximity warning computer bij het zakken onder de Glideslope
"Glideslope" geroepen moeten hebben

* Moet de crew de throttle verder terug naar achter hebben zien lopen. (AT systeem)
* Moet de crew de lage snelheid zijn opgevallen (Air Data systeem)
* Moet de crew de grotere Vertical speed zijn opgevallen (IRU, Navigatie computer)
* Moet de crew een extreem lange speed trend gezien hebben. (Digitale instrumenten)
* Moet de crew in hun FMA RETARD en of FLARE hebben zien staan, terwijl dat nog lang niet zou kunnen. (AT systeem)
* Moet de crew de hoge invals hoek van het vliegtuig opgevallen zijn. (Uit het raam kijken)
* Met die hoge invalshoek gaat de Stall warning af (Alpha vane)

Allemaal onafhankelijke systemen, die afwijkend reageren en die de bemanning op zou moeten vallen. Zoals Boeing ook reageerd op de aanbeveling van Pieter :

.... In addition, crews should be reminded to carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) and the FMA for autoflight modes. ....

zie :
http://www.flightglobal.com/blogs/unusu ... e-tur.html" onclick="window.open(this.href);return false;



Streep

[Erik Brouwer]

Wat mij opvalt:

De AP is dus gekoppeld aan de beam van de glideslope en de localizer. De autothrottle echter aan de rad. alt. indicator, zodat deze op een paar ft. boven de grond het gas dicht trekt en de AP in flare-modus stuurt. Zo is het toch?

Dan mijn vraag: Het is dus onmogelijk om een nadering en evt. landing te doen op de autopilot als je over een berg bergafwaarts naar de baan toe vliegt? Dan geeft de RAI natuurlijk constant een te lage waarde, in vergelijking tot de ligging va de baan. En er is dus ook een risico dat wanneer er een hoog obstakel vlak voor final staat, laten we zeggen een leuke heuvel of richel, de rad. alt. indicator ook even een compleet andere waarde geeft en het gas dicht trekt?

Dat is toch raar, dat een geavanceerd systeem als het autoland systeem zich door één of hooguit twee instrumenten (hoogtemeters) laat besturen, terwijl er 4 of meer aanwezig zijn?

Dit doet mij denken aan de crash van de Birgenair 757 in de Cariben, waar een pitot tube verstopt zat. De autopilot ging alleen af op die pitot tube, (ook left side) die defect was en liet de ander buiten beschouwing.

Het gaat dan wel om twee verschillende instrumenten, maar in principe gebeurt er het zelfde..

Ik durf het bijna niet te zeggen, maar zou Boeing haar ontwerp niet ietsie pietsie moeten aanpassen..?

[air-bus]

Wat mij opvalt:

De AP is dus gekoppeld aan de beam van de glideslope en de localizer. De autothrottle echter aan de rad. alt. indicator, zodat deze op een paar ft. boven de grond het gas dicht trekt en de AP in flare-modus stuurt. Zo is het toch?

Dan mijn vraag: Het is dus onmogelijk om een nadering en evt. landing te doen op de autopilot als je over een berg bergafwaarts naar de baan toe vliegt? Dan geeft de RAI natuurlijk constant een te lage waarde, in vergelijking tot de ligging va de baan. En er is dus ook een risico dat wanneer er een hoog obstakel vlak voor final staat, laten we zeggen een leuke heuvel of richel, de rad. alt. indicator ook even een compleet andere waarde geeft en het gas dicht trekt?

Vergeet niet dat de A/T pas op 27 ft hoogte in de retard mode gaat. Dit is nog geen 10 meter boven de grond! Er zal nooit zo laag over obstakels heen gevlogen worden, dus een RA zal -wanneer hij goed werkt- die waarde nooit kunnen aangeven, tenzij het vliegtuig vlak boven de baan hangt.

Groeten Arno

[Glidepath]

Een demo van Airmanship was de toedracht i.i.g. niet.
De stilte in de cockpit verbaasd mij.
en ik denk ineens aan truckers die met cruisecontrol een file inrijden. en de verbodsbepalingen op delen van de Belgische autosnelweg om dat te voorkomen.....

[marcel32us]

De approaches die jij destijds hoorde, waren GCA-approaches. Een radaroperator praatte de vlieger dan tot op de baan. Die methode was eigenlijk voorbehouden aan de militaire luchtvaart en wordt anno 2009 ook niet meer gebruikt.

GCA, PAR , SRA approaches zijn nog (spaarzaam) in gebruik. Northolt ATC o.a. is altijd maar wat blij om zo een approach te doen om current te blijven! En voor piloten is het ook weer eens wat anders.

Ik schrok er al van, dat vond ik destijds altijd het leukst om te doen (in Engeland hadden ze daar destijds geen ingewikkelde afkorting voor, het heette gewoon "talkdown" )

[flying_kiwi]

Die feedback naar de bemanning is er wel hoor.

* Op hun Instrument display staat -8 ft

Dit is zo'n afwijkende waarde dat dit bij een scan van de instrumenten op (zou) moet vallen.

De RA wordt bij mijn weten alleen gebruikt door de A/T systeem, voor de hoogte callouts net boven de baan, en voor de flare bij een autoland. Bij de scan van je instrumenten, de waarde op de altimeter is die van de baro hoogtemeter, en niet de RA. (Ik zal erbij zeggen dat mijn kennis van de B737 systemen niet hetzelfde is als een vlieger of technicus.)

Vervolgens in het geval van de TK1951

* zou de Ground proximity warning computer bij het zakken onder de Glideslope
"Glideslope" geroepen moeten hebben

Kan zijn dat op lage hoogte (op de RA) dat je geen waarschuawing krijgt, je wil niet allerlei toeters en bellen afgaan als je net boven de baan hangt.

* Moet de crew de hoge invals hoek van het vliegtuig opgevallen zijn. (Uit het raam kijken)

De METAR rond die tijd gaf aan: 4500 BR SCT007 BKN008 OVC010. Het zou best kunnen zijn dat ze in de wolken zaten (in de METAR staat wat de wolkenbasis is), dus dat zou ook een factor kunnen zijn.

* Moet de crew de throttle verder terug naar achter hebben zien lopen. (AT systeem)
* Moet de crew de lage snelheid zijn opgevallen (Air Data systeem)
* Moet de crew de grotere Vertical speed zijn opgevallen (IRU, Navigatie computer)
* Moet de crew een extreem lange speed trend gezien hebben. (Digitale instrumenten)
* Moet de crew in hun FMA RETARD en of FLARE hebben zien staan, terwijl dat nog lang niet zou kunnen. (AT systeem)
* Met die hoge invalshoek gaat de Stall warning af (Alpha vane)

Dat zou je inderdaad verwachten.

Daarom is de informatie die gisteren is vrijgegeven wel handig om een aantal mogelijke factoren weg te kunnen strepen, maar is natuurlijk maar een kleine deel van de informatie die de OvV tot z'n beschikking heeft, en al lang niet genoeg informatie voor ons om een duidelijke beeld te krijgen van wat er nou precies allemaal afspelde in de laatste paar minuten voor dat ze de grond raakte.
Ik verwacht dat deze onderzoek gaat nog lang duren, en pas als de eindrapport verschijnt, zal het wat duidelijker worden.

Gr.
Yorden

[Flyboy]

Een demo van Airmanship was de toedracht i.i.g. niet.
De stilte in de cockpit verbaasd mij.
en ik denk ineens aan truckers die met cruisecontrol een file inrijden. en de verbodsbepalingen op delen van de Belgische autosnelweg om dat te voorkomen.....

Ik moet heel eerlijk zeggen dat dit mijn gedachten ook weerspiegeld, en dan bedoel ik niet alleen de vliegers zelf. Bij mij kwamen bij het horen van Vollenhoves persconferentie gedachten boven aan de glijlanding van een Canadese kist op de Azoren. Ook hier zijn de vliegers gevierd als helden omdat ze de kist in een keurige glijvlucht net de baan gehaald hebben: een ongehoord goede prestatie die nog nooit eerder vertoond was.....
De oorzaak van het geheel was (gecharceerd) dat een monteur een verkeerde koppeling gebruikt heeft in een brandstofleiding wat er toe geleid heeft dat een motor fuel overboord gooide. Dit kwam tot uiting in de fuelbalance en de vliegers (captain) liet bradstof overpompen in de lege tanks (schijnbaar conform manual) Wat ze hadden moeten doen was gezond nadenken en de kist vliegen. Eventueel zelfs omdraaien en landen! Wat ze deden was de fout negeren en denken dat de computers het fout hadden: het zou wel goed zijn.. Dat is nou de soort systeemfout die ik hier herken. Vliegtuigen moeten geld verdienen en de vliegers zijn hiervoor verantwoordelijk. Daarvoor vertrouwen ze erg op de systemen en gezond verstand wordt dan blijkbaar wel eens uitgeschakeld. Ik heb geleerd dat goed vliegerschap ook kan betekenen dat je niet vliegt, land als het nodig is en een go-around maakt als je het niet vertrouwd. Mijn instructeur heeft mij eens verteld dat "home-eritus" de meest dodelijke oorzaak is (I want to be home) terwijl omkeren of doorstarten altijd een valide optie is.

Voor alle duidelijkheid: ik geen GEEN oordeel over deze TK-crew, aangezien ik er niet bij was en geen CVR opnames gehoord heb: ik heb dus geen mening!!

[MainPower]

Geen mening is toch ook een mening.

Maar goed, waar mensen werken kunnen fouten gemaakt worden.

Ik vraag me toch af in hoeverre procedures hier een rol spelen?
In hoevere gaan die, en ik kan me voorstellen dat je de manual aanhoud.

[Wasp]

* Op hun Instrument display staat -8 ft
Dit is zo'n afwijkende waarde dat dit bij een scan van de instrumenten op (zou) moet vallen.

Ik heb ook een opmerking gelezen van een vlieger die zegt dat op zo'n lage hoogte elke instrument failure reden is om op
de TO/GA knop te drukken en meteen in de go-around te gaan, tenzij je in die split second absoluut zeker bent dat het geen
enkele invloed heeft op het veilig voortzetten van de landing.

Weet iemand of dit inderdaad zo aangeleerd en in de praktijk ook zo uitgevoerd wordt? (waarbij natuurlijk nog de vraag overblijft:
hebben de vliegers deze instrument failure opgemerkt?)

[Flyboy]

Ik vraag me toch af in hoeverre procedures hier een rol spelen?
In hoevere gaan die, en ik kan me voorstellen dat je de manual aanhoud.

Tja, daar kom je dan bij kern van mijn betoog: "Ik heb me aan de procedure gehouden." valt in de catagorie Famous Last Words.
Te vaak kom ik in ongeval evaluaties / verslagen tegen een gebrek aan gezond verstand / goed vliegerschap. In het voorbeeld van de canadese kist heeft de captain zich aan de procedure gehouden (feultransfer) zonder gezond verstand te gebruiken dat er wel een een lek zou kunnen zitten waardoor je juist peut overboord zet: maar wel volgens de procedure....

[Flyboy]

* Op hun Instrument display staat -8 ft
Dit is zo'n afwijkende waarde dat dit bij een scan van de instrumenten op (zou) moet vallen.

(waarbij natuurlijk nog de vraag overblijft: hebben de vliegers deze instrument failure opgemerkt?)

Tot mijn grote schaamte moet ik toegeven dat ik ook eens in die val ben getrapt: tijdens een van mijn vlieglessen waarbij de instrument scan aan de orde kwam, heeft de instructeur een zekering getrokken waardoor de wijzer van een aantal meters (brandstof bijvoorbeeld) op nul stonden. Dt is mij niet opgevallen: ik heb er een aantal keer overheen gekeken, Dat klinkt gek, maar je moet je voorstellen dat je een dashboard hebt met metertjes en cijfertjes en en naald geeft de hoeveelheid aan. De naald is er maar hij staat in een andere positie dan je verwacht. Die andere positie is zo'n miniem detail in de volledige waarneming dat je moeite moet doen om het te zien: ook dit is onderdeel van Human Factors.

Ik kan me dus goed voorstellen dat een vlieger dit (-8 ft) niet ziet: wederom de CVR zal het antwoord moeten geven.

[aviodromefriend]

Dan mijn vraag: Het is dus onmogelijk om een nadering en evt. landing te doen op de autopilot als je over een berg bergafwaarts naar de baan toe vliegt?

Er zijn velden waar je maar van een kant mag starten en landen, onder andere om die reden.

En er is dus ook een risico dat wanneer er een hoog obstakel vlak voor final staat, laten we zeggen een leuke heuvel of richel, de rad. alt. indicator ook even een compleet andere waarde geeft en het gas dicht trekt?

Bij het berekenen van de benodigde baanlengte moet je er rekening mee houden dat je eventuele hoge obstakels met een bepaalde hoogte overvliegt. Als het toestel dan zo laag boven een obstakel zit dat het gas wordt dichtgetrokken, zou het niet op die baan mogen starten/landen.

[McLanahan]

Weet iemand of dit inderdaad zo aangeleerd en in de praktijk ook zo uitgevoerd wordt? (waarbij natuurlijk nog de vraag overblijft: hebben de vliegers deze instrument failure opgemerkt?)

In het geval van een autoland klopt dit, elke afwijking van het normale is reden genoeg om een doorstart te maken en het opnieuw te proberen. Je bent immers bezig om te landen in zichtwaardes vanaf 200m met snelheden van rond de 150-200km/h, dan moet alles het gewoon doen!

Als je echter de baan al in het zicht hebt, of tijdens elke andere non-autoland approach, dan beslis je ter plekke of de failure van invloed is en zo niet dan fladder je lekker verder. In het TK-geval had alles voorkomen kunnen worden door manual door te gaan; A/T eraf en verder vliegen.

[Key]

Dan heb je een systeem dat 99 van de 100 keer gelijk heeft. Nu echter niet.

Elk deel van het systeem baseert zich op gegevens. Of je die nu van één bron of van twintig haalt, als de input niet klopt is de output ook fout (GIGO). Het complete 'systeem' bestaat uit vliegtuig + bemanning. De kist kan niet zonder crew, al wordt dat wel eens lachend geroepen.
Allerlei taken kunnen door de automaat uitgevoerd worden maar de monitoring ligt dan bij de crew. Hoe je het ook wendt of keert, en zonder waarde-oordeel: de crew van een 737 op short final hoort zich wel bewust te zijn van de power setting.

Het conceptuele probleem is dat zowel mens als computer beter zijn in de omgekeerde rolverdeling: mens voert uit, comp controleert. Zie ook de opm. van McLanahan eerder. Maar ik denk dat het wat ver gaat om hier het hele concept op de schop te nemen. Een extreem voorbeeld van waarom er wel een groot spanningsveld in zit, is dit wel.

Het is dus onmogelijk om een nadering en evt. landing te doen op de autopilot als je over een berg bergafwaarts naar de baan toe vliegt?

Zie uitleg Arno. Als aanvulling: het systeem is niet geschikt voor elke situatie, maar dat hoeft ook niet. Zoek maar eens een Precision Approach Terrain chart op, het zal je nu duidelijk zijn waar deze voor gebruikt worden. Op Schiphol is de situatie 'standaard' overigens.
Ik zie dat je met veel vragen worstelt elke keer. Een principiële benadering is dat er door knappe koppen lang nagedacht is over deze dingen, en ze in de praktijk constant geëvalueerd worden. Misschien is het beter om je af te vragen hoe ze iets geregeld hebben, dan om richting de conclusie te gaan dat het raar in elkaar zit en misschien anders zou moeten.

Birgenair
Het gaat dan wel om twee verschillende instrumenten, maar in principe gebeurt er het zelfde..

Er zijn wat overeenkomsten maar ook hele grote verschillen. De Birgenair is in feite gecrasht door desoriëntatie van de vliegers. Instrumenten gaven compleet tegenstrijdige indicaties en ze hadden in een donkere nacht boven zee geen visuele referentie. Ze hebben full power gegeven maar wisten de stand van het vliegtuig niet.

"Ik heb me aan de procedure gehouden."

Hmm. Vooralsnog lijkt me dit niet van toepassing.

Erik